北京皮肤病治疗好医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_6172005.html大*四两(12克)牡丹一两(3克)桃仁五十个(9克)瓜子半升(12克)芒硝三合(6克)
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下。如无脓，当下血(现代用法：水煎取汁，加入芒硝溶化，温服)。
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复心,2E寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹汤主之。
本方主治急性肠痈证。本证由热*内聚，营血瘀结于肠中，经脉气血不通所致。以少腹肿块(右下腹)，疼痛拒按，发热恶寒为临床特征，相当于西医所称的“急性阑尾炎”，全身症状常可见口渴，汗出，面赤，便干，舌红苔*，脉弦数或迟紧等热*炽盛之候。脉迟紧，为热*内伏之象，非阳虚寒盛也。本证病机关键是热*加瘀血，故治疗当清热解*，逐瘀攻下之法。大*牡丹汤用大*、芒硝荡涤实热，攻下瘀滞；用丹皮、桃仁凉血逐瘀；瓜子，当是甜瓜子，后世多用冬瓜子或栝蒌子，其作用排脓散痈。关于本方适用范围，《金匮》原文虽有‘‘脓已成，不可]÷也，，之说，但方后又云“有脓当下”，临床实践证实，本方用于肠痈，不论是脓成与虿，凡属热*瘀结者，均可使用。但脓已成者，应刻刻防其
[类方比较]
本方与大承气汤、大陷胸汤三方，均用大*、芒硝苦寒泻下，同属寒下方剂，均有泻下热结之功，用于治疗里热积滞实证。其中大承气汤，以大*、芒硝配伍厚朴、枳实，泻下与行气同用，功专峻下热结，适用于阳明腑实，大便秘结，腹胀满硬痛拒按，苔*，脉实者。大陷胸汤以寒性泻下药大*、芒硝与逐水药甘遂配伍，其意在于荡涤邪热水结，功能泻热逐水，适用于邪热与痰水互结之结胸证。大*牡丹汤以寒性泻下药大*、芒硝与凉血活血药丹皮、桃仁相配，擅于泻热破瘀，适用于湿热内结，气血凝聚所致的肠痈初起，脓未成者。
一、肠痈(急性阑尾炎)
邓铁涛医案：张某，男，30岁。病者腹痛2天，医院，欲得注射止痛针。但经诊断后，断为盲肠炎，要立刻住院开刀，下午便不担保，病人无款交手术费，亦怕开刀，邀为诊治。查右下腹发热，细按内有球形物，右足动则痛剧，乃出大*牡丹汤予之。生大*12克(后下)，粉丹皮12克，桃仁6克，冬瓜仁24克，芒硝9克(冲服)。服汤后，是晚痛仍剧，且觉球状物微隆起。
翌日再诊时，大*改为15克，芒硝12克，其他各味略增，服后3小时乃下黑*稀粪不少，是晚痛略减。三诊药量略减，大*12克，芒硝9克，服后又下黑秽之粪，痛再减。四诊至七诊均依方加减，其痛渐减，球状物亦渐细，然身体疲倦无力。
第8日乃将各药减至：大*9克，芒硝6克，丹皮9克，桃仁3克，冬瓜仁15克，另加以厚朴3克。、9日晨10时不见消息，心中不安，岂知彼昨夜痛大减，能安睡，是日晨起，腹饥思食，食粥后再来。是日九诊乃将大*减为6克，芒硝6克，各药亦减其量。是日大便乃成条状。
十诊乃不用大*、芒硝。十一诊停药，进高丽参9克，细按右腹角仍有条状如笔杆者。12日再服轻量大*牡丹汤1剂，13、14日再服高丽参9克，15日愈。按语：阑尾，中医谓之阑门。，为“七冲门”之一，在大、小肠交界处，故阑尾发炎，中医称为“肠痈”，肠属腑，以通为顺，尤在大小肠交接之处，更应刻刻顾护通降。故肠痈之治，宜早用通下，失治误治，祸不旋踵。
二、痔疮(血栓性外痔)
刘芳贵医案：何某，男，25岁，干部。年9月15日诊。患便秘病史3年余。近日来肛周有异物感，烧灼样疼痛，行走艰难，坐卧不安。大便秘结，小便如常，舌淡红，舌边有瘀点，脉弦涩。肛查：肛门缘皮下截石位3、9点处，有约0．8×o．4平方厘米的紫暗色痔核、稍硬，压痛明显。诊为湿热蕴结，气血凝滞之血栓性外痔。拟泻热破瘀，凉血散结消肿之法。予大*牡丹皮汤加甲珠、白芷、赤芍、皂刺。3剂疼痛减轻，6剂痔核消散。
按语：本病主要见症：疼痛、坠胀、有异物感。其痛乃湿热聚阻，气机不畅，通降失常，“不通则痛”。坠胀、异物感乃痔核形成所致。取大*牡丹皮汤泻热解*，凉血化瘀消肿，益用甲珠、白芷、赤芍、皂刺以增凉血散结止痛之功。
三、脏*(慢性增生性结肠炎)
李盛甫医案：辛某某，男，18岁。年7月22日诊。患腹痛，大便脓血一年多，某医院诊为“慢性增生性结肠炎，，。近日来日泻10余次，呈脓血便，伴见腹痛拒按，里急后重，面色晦暗，形体赢弱，语声低微，呼吸短促，气不接续，口不渴，喜热饮，恶寒怕冷，食欲尚可，脉滑而数。查大便见：脓细胞(++++)，红细胞(++++)。辨证为湿热瘀滞，肠道壅结。治宜活血化瘀，通腑散结。
处方：丹皮、桃仁各9’克，冬瓜仁30克，大*、芒硝(冲入)各6克，忌食辛辣油腻食物。服3剂后，大便已减为日泻5～6次，仍有脓血，腹痛下坠已减。原方加枳实、桔梗各9克，赤芍12克。又服3剂，日泻减为3～5次，食欲增加，脉象弦滑，*苔已去。此热邪瘀滞渐解，寒湿显露。仍用上方赤芍易为白芍，加干姜6克。服3剂后，大便日泻又减为2～3次，仅有少量粘液，腹痛已除，食欲大增，面带红润，舌苔薄微*，脉沉略数。嘱仍用上方服用，巩固疗效。共服药11剂，大便化验正常，随访二年余未见复发。
按语：大*牡丹汤系治疗肠痈的方剂，该患者虽非肠痈，但病在大肠，为湿热壅聚蒸腐肠道气血成脓成血，其病机与肠痈相同，故用以治之。湿热脓血已去，肠道升清别浊运化水谷之功能自然得以恢复，是以能奏佳效。
四、赤*带(急性盆腔炎)
刘昭坤医案：龚某，28岁，农民，于年8月15日初诊。主诉：高烧寒战，腹痛心烦，溺赤便干2天。伴恶心不眠，口渴咽干，腹痛拒按，带下色*臭秽杂有血液，舌质红，苔*燥，脉数。测T39．8℃。妇科检查：外阴经产式，阴道红肿而热，宫颈充血触痛，子宫体软胀大触痛。血检：}tbgog／I。，RBC30×10他L，wBCl2．2×10。／L。门诊医生以急性子宫内膜炎收入住院。中医辨证为热*内蕴，气血瘀滞。治宜清热解*，凉血化瘀，通腑泻浊。方以大*牡丹皮汤加味：大*(后下)10g，牡丹皮12g，桃仁10g，冬瓜仁30g，芒硝(溶化)6g，蒲公英30g，土茯苓30g，水煎分3次服，日1剂；同时静滴青霉素万u／日。
服药2剂体温降至39。C，3剂后大便得下，质稀臭秽，高烧退(T37．5rC)，腹痛轻微，带下*白间杂、臭秽带血，无口渴、咽于、恶心，欲进稀粥，舌质红，苔薄*，脉沉细弦。效不更方，继用8剂，体温正常，无腹痛，少量白带、无臭秽，舌质淡，苔薄微*，脉沉细。为善其后，上方去芒硝，加*芪、当归，2日1剂。共用青霉素6天，住院25天，痊愈出院。经随访1年无复发。按语：脉证所现，热瘀为患，化瘀清热，大*牡丹。
五、症瘕
刘芳贵医案：李某，女，36岁，干部。年9月8日初诊。主诉：小腹疼痛半年，左下腹肿块3月余。患者小腹刺痛且胀，月经40～50天一潮，血量中等，小血块较多。3月前发现左侧有核桃大肿块，局部有轻微压痛。伴见：带下量多，色*白相兼，质粘稠，有臭味。阴部时有瘙痒，腰部刺痛且胀，身热口渴，尿少色*，大便干结，舌红，苔*腻，脉滑数。妇检：左侧输卵管处可触及3×3平方厘米的肿块，质稍硬，压痛明显。B超检查：见左侧输卵管处有3×4平方厘米的囊性肿块，中间有液平面，诊为：“左侧包块型附件炎”。证属：湿热蕴结，气血瘀滞之瘢瘕。治以清热利湿，破瘀消瘢。方用大*牡丹皮汤加味。处方：炒大*lO克，丹皮20克，桃仁15克，冬瓜仁20克，芒硝12克(冲服)，败酱草30克，苡仁30克，甲珠10克，莪术10克。守方加减1月病瘥。
按语：本例患者乃湿热蕴结胞宫，热瘀互结，瘕瘕由生。药取大*牡丹皮汤清热利湿，破瘀消瘕。加用大剂败酱草、苡仁以清热除湿消肿。配以莪术、甲珠以破瘀消瘢，软坚散结。
六、不孕(输卵管阻塞)
李玉有医案：吴某，32岁，年5月20日初诊。患者婚后9年不育，辗转求医，均不效。应他人之荐，延吾诊视。诉因婚久不孕，又多治无望，遭受家人歧视虐待，曾几寻短见未成。恳求医治。曾诊为双侧输卵管阻塞不通、慢性附件炎。询之，素体壮实，14岁月经初潮，周期略前，经量较多，色紫黯夹有瘀块’，双侧少腹疼痛，时烦，便秘，带下色*。查：少腹两侧可触及条索状物。，压痛明显，舌紫黯、边有瘀点、苔*，脉沉涩有力。辨为热瘀蕴结，胞脉闭塞。拟清热逐瘀，疏通卵甬之法。方用大*牡丹汤加败酱草，香附、穿山甲(芒硝每服5剂用1次)。值经期易养血活血之剂。调治2月半，诸恙得平。再作输卵管通气复查，为双侧输卵管畅通。斯时停药，试观如何。是年腊月，患者偕家人前来道谢，欣谓已怀孕3月矣。
按语：脉证所现，为热与血结之候。瘀热蕴阻胞脉，用大*牡丹汤以荡涤瘀热，加香附、山甲以助行气化瘀之功。药中病机，终得热清瘀去，阴阳相合，珠胎孕结。
七、产后高热
李玉有医案：徐某，26岁，年8月12日初诊。患者新产1周，发热不退，医者疑为产后失血正虚所致，以参芪类补之，不意服后竟热势更高，头痛如劈，烦躁不安，两目胀痛，邀余急诊。症见面红气粗，高热汗出，体温39．8℃，时而神昏谵语，且大便3日未解，尿少色*，扪之小腹胀满疼痛拒按，恶露量少，气味臭秽，色紫黯有块，舌黯红、苔*燥，脉数而有力。诊为热*与瘀血互结胞中，治拟清热解*，泻下逐瘀。方用大*牡丹汤加金银花、连翘、败酱草。嘱服1剂，以观动静。翌日晨，其夫来告，谓头煎服后，大便得通，胀痛随缓，热势渐降，神志清醒，谵语未作，头痛有歇。随服2煎大效，热退痛减，恶露下多，唯小腹稍有不舒，恶露气味仍臭，虑其产后之殊，中病即止，以五味消*饮加败酱草、益母草，制其小剂，调之而愈。
按语：此案属热*与瘀血互结胞中所致，其邪势鸱张，故选大*牡丹汤加金银花、连翘、败酱草，涤热逐瘀，清热解*而获效。作者铭记前贤“勿拘于产后，亦勿忘乎产后”之明训，立投大*牡丹汤，适时泻下，中病即止，使产后高热之重证瞬息回春。
八、产后缺乳
李玉有医案：朱某，24岁，年6月28日初诊。患者产后半月，乳汁泌少，曾服下乳涌泉散、通乳丹等皆无效。其婆母误为营养不足，特购排骨、鲫鱼、猪蹄配西茴炖煮，令其姿意食之，然乳汁却日益递减，继而点滴不下，后求治于余。症见：焦躁失眠，心中懊侬，两乳饱满，触之硬而发热，胸脘痞满，口粘而苦，纳谷不馨，尤厌油食，便干尿*，舌紫红、苔*厚腻，脉滑数。此为湿热瘀三邪互结阻滞乳络。治宜清热利湿，祛瘀通络。方用大*牡丹汤加通草、穿山甲。2剂，水煎服。方中取芒硝外用，与蒲公英捣敷两乳。
复诊：药后焦躁除，食欲增，乳硬消，汁泌出，诸症向安。既获效机，且恐损伤胃气，大*用熟，继进1剂，以臻全功。嗣后婴食之而有余。
按语：此案属湿与热搏，热与瘀结，滞塞乳络，是以乳汁不下。辨证为实，故用大*牡丹汤加通草、穿山甲，清热利湿，祛瘀通络而愈。视产后之病，虚者固然较多，然实者亦不少见。张景岳云：“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者。凡此三者，但当随证随人辨其虚实，以常法治疗，不得执有诫心，概行大补，以致助邪”。此论颇为中肯，实为产后诊治要领。
九、腑实证(粘连性肠梗阻)
刘昭坤医案：崔某，男，31岁，工人，年5月8日上午10时以粘连性肠梗阻收入住院。患者半年前因罹急性化脓性阑尾炎而行阑尾切除术治愈。今腹胀腹痛4小时，曾呕吐1次，为胃内容物，无矢气，大便24小时未下，腹部肠型，肠鸣音亢进，舌质红，苔*厚而燥，脉弦滑。X线腹透：肠腔大量积气。测T37．5℃，P80次／分，R20次／分，BPl6／10．8kPa。血检：Hbllog／I_，，RBC42×10地／L，WBCll．3×10。／L。当即给予腹部热敷、胃肠减压、补液、灌肠诸法治疗，5小时病情无转机。在严密观察下给予中药治疗。中医辨证为肠腑不通，气血瘀阻，热*内结。治宜通腑开结，行气化瘀，清热解*，方以大*牡丹皮汤加味：大*(后入)20g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁30g，芒硝(溶化)10g，枳实15g，莱菔子30g。水煎ml，经胃管1次注入。40分钟转矢气，稍后大便排出，头干，后为臭水稀便，诸症悉除。取出胃管，中药略有出入，继进2剂，每日1剂，观察4天，痊愈出院，随访2年无复发。
按语：本案与肠痈病机相同，故与大*牡丹汤治疗。
十、呕血
史献章医案：李某某，男，60岁，社员。年春，因呕吐紫血一痰盂半，抬来就诊，神识模糊，面*暗晦，鼻尖凉，手足不温，心下痞硬拒按，大便不通。舌暗紫，苔*厚；脉沉细涩。综观脉症，属阳极似阴之候。大量呕血为热损伤阳络所致，“吐血脉以微细为顺”。速拟釜底抽薪法，用大*牡丹汤加味，冀其化险为夷。大*10克，丹皮10克，桃仁9克，冬瓜仁9克，芒硝6克(冲化)，三七末10克(分二次冲)，童子便一茶杯(兑服)。
复诊，病人走来，自诉服药1剂后，胃脘豁然，大便畅行，未再呕血。继以六君子汤调理善后。
按语：大*牡丹汤原为《金匮要略》主治肠痈方。用其加味医治瘀热型大呕血，有较好疗效。方以大*，荡涤瘀热，芒硝泻火散结，丹皮凉血散瘀，桃仁破血祛瘀，冬瓜仁清热消瘀，三七化瘀止血，童子便泻火散瘀，共奏祛瘀清热止血之效。
十一、中风(脑血栓形成)
谢新阳医案：王某某，男，57岁，年5月7日初诊。头痛6天伴肢麻未经治疗，今晨突然头晕，口眼喁斜，半身不遂，言语不利，大便秘结，舌苔*腻，脉滑数有力。西医诊断为脑血栓形成。此为瘀阻脉络，脑失所养。治宜活血化瘀，通经活络。用大*牡丹皮汤加减：酒大*(后下)、丹皮、桃仁各15克，芒硝(冲)、秦艽各10克，川牛膝25克。服药3剂后，头晕减轻，口喁改善，上肢能动。续服原方3剂，能流利对话，上肢活动自如，下肢可扶杖行走。后加减服12剂而愈。
按语：此证乃内伤所致。凡瘀血在头，可按《内经》“病在上取之下”之意以引血下行，故用大*牡丹皮汤勇贯始末。方中*、硝、丹、桃活血化瘀通下，伍以秦艽、川牛膝驱风引血下行，共奏化瘀络通之功。
十二、头痛(颅内血肿)
谢新阳医案：向某，男，6岁，年12月26日初诊。呕吐、发热、阵发性头痛两天，医院作脑扫描检查，见右侧脑半球巨形病灶，诊断为“右额叶血肿”，治疗5日症不减。现发热(39．5℃)，头阵痛剧，日呕吐3至5次，舌苔薄*，脉弦数。询问病史，患儿于发病前几天有头部外伤史。此因外伤瘀血内停，阻塞脉络，瘀滞热伏所致。治拟活血破瘀，清热凉血。投大*牡丹皮汤加减：酒大*(后下)、丹皮、桃仁、芒硝(冲)、红花(泡)、三七粉(冲)各9克，3剂。外贴麝香追风膏。
复诊时，头痛减轻，体温降至37．8lC，日呕吐1至2次，原方加刺猬皮30克。续服16剂后，又在上方的基础上加服脑复新调治月余，服讫经脑扫描复查未见任何异常，至今情况良好。
按语：此证乃外伤所致。《素问·阴阳应象大论》云：“血实宜决之”，故用大*特丹皮汤以清上攻下，破瘀泻热。伍三七、红花、刺猬皮以增活血镇痛之功。
十三、头部疱疹(过敏性头皮脉管炎)
谢新阳医案：杨某某，男71岁，年7月2日初诊。头痛发热、头皮左侧瘀紫并有小脓泡疹4医院诊断为“过敏性头皮脉管炎”，经西医治疗13天，效果不显。证见：左侧头皮呈瘀紫色且有小脓泡疹，发热(38．6℃)，头痛头晕，大便三四日一行，小便*，舌苔*腻，脉滑数。此系腑气不通，湿*蕴蒸，热伏血瘀。治当通里攻下，泻热解*，凉血化瘀。拟大*牡丹皮汤化裁：酒大*(后下)、丹皮、桃仁、银花各12克，冬瓜仁15克，芒硝10克，*连9克。药进4剂，小脓泡疹消退，头皮转为淡红色，体温降至37．5lC，头痛头晕缓解，大小便恢复正常；原方又续服5剂，诸恙悉除。随访三年未见复发。
按语：此证乃热壅血瘀于下，营卫阻滞不通，瘀热上扰头皮所致。故其治遵“上病下取”之原则，以大*牡丹汤通下瘀热收功。
大*牡丹汤证的辨治要点导读：大*牡丹汤的临床应用一是凭寒热的特殊证型，即安老师总结的“乍热还寒”，再一个就是从脉象上判断，即迟紧者可用，洪数者不可用。这是我们祖先智慧的结晶，掌握不好，实在是愧对先人。
今天先通过一则医案复习一下前些天学过的内容：
一人，患病月余，各种病状逐渐好转，惟口渴时呕，小便不禁，有时而遗。舌绛而苔淡白，脉浮大而数，特来求诊。
有群友回答竹叶石膏汤。对！《伤寒论》第条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。
竹叶石膏汤方7味
竹叶二把 石膏一斤 半夏半升(洗) 麦门冬一斤(去心) 人参二两 甘草二两 炙粳米半斤
上七味。以水一斗。煮取六升。去滓。内粳米。煮米熟汤成。去米。温服一升。
此阳明余热未净，故口渴而呕，热气上灼肺金，治节无权，不能收摄津液，小溲所以不禁而遗也。与竹叶石膏汤三帖，遂霍然而已。
闲话少叙，现在转入正题：
李姓男，50岁，近半个月来，腹中隐隐而痛。胀满不堪，身体乍热还寒，口渴，脉沉滑。他医按风寒、风热服发散药治反转剧。
有人认为是大柴胡汤证，安老师认为好像从症状上还看不出柴胡证来，还得再斟酌一下。病人腹中隐隐而痛，胀满不堪为里实证，身体乍热还寒，口渴，脉沉滑为里有热也，寒热交作可能为化脓。伤寒金匮每一篇的标题都是“辨××病脉证并治”，我们今天这个案，辨的正是“病”——肠痈，此案正是大*牡丹汤证。
《金匮要略.疮痈肠痈浸淫》第4条：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹汤主之。”
本案患者身体乍热还寒，通常先发冷发热，继而高热，自然就不再恶寒了，然后持续性高热，腹中大痛；忽然热没有原来高了，腹中也不大痛了，又重新一轮的恶寒发热似感冒，这不是好现象，是身体某处要化脓了。这就是两千年前，我们的祖先所掌握的身体某处化脓的规律，有仲景的条文为证，这个规律掌握得多好！真的令人叹服，也着实令我们汗颜。
“其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。”你看古人的经验：一脉迟紧者，一脉洪数者，两种情况，可能都已化脓了。但鉴于古时人们对脓的认识水平，将大*牡丹汤分成脉迟紧者，认为脓尚未成，可用；脉洪数者，被认为脓已成，禁用。无论认识的对与不对，但按脉迟紧的适应证应用大*牡丹皮汤，准错不了！别以为化脓了，脉就该数了，那叫推理。经方辨证最讲客观，绝不是靠瞎推理。（注：大承气汤证往往是脉沉迟，不一定是数脉。）
《伤寒论》、《金匮要略》是祖先给我们留下的宝贵遗产，任凭是谁也得说张仲景是中国人，可我们对大*牡丹皮汤的理解和掌握却远不如日本人！他们在这方面的研究与应用已经相当纯熟，并积累了丰厚的经验，想想我们真的是愧对自己的祖先啊！
大*牡丹汤
[组成用法]
大*10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。
四味药水煎后，取汁，放入芒硝，沸腾融尽芒硝，一次服下。
[方证]
1．下腹肿痞疼痛，按之更甚。
2．便秘，烦躁，身热有汗。
3．舌质红而坚老，苔*、脉紧、滑或迟。
[现代应用]
1．以炎性包块为特征的盆腔感染性疾病。如急慢性阑尾炎、髂窝脓肿、附件炎、慢性增生性结肠炎、粘连性肠梗阻、急性盆腔炎等。
2．用于其他脓疡性疾病如皮下脓疡、肺脓疡、肝脓疡、肾脓疡等。
3，其他如血栓性外痔、细菌性痢疾、肾盂肾炎、输卵管阻塞、过敏性头皮脉管炎、脑血栓、颅内血肿、乳腺炎、结膜炎、骨髓炎、痛经、闭经、产后诸病、腹部与下肢痈疖、急性前列腺炎、精索炎、附睾炎、前列腺增生、呕血、痔疮、湿疹、男子结扎后伤口感染肿胀等。
[经验参考]
本方为治肠痈的代表方，是一张对病专方。肠痈相当于现代的“急性阑尾炎”全身症状表现为发热恶寒、汗出、面赤、大便干结、舌红苔*、脉弦紧或迟，属于“热*炽盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治肠痈小腹牵胀，按之痛，小便不利，时有汗出恶寒，脉迟未成脓。此方虽主治肠痈，然而并非为专治肠痈而设，实为诸证而立，凡实证有便秘倾向者，以下半身，特别是下腹部的各种炎症，见到符合此方证者，皆在使用范围内。吉益东洞将本方定义为治疗脐下结*，按之即痛以及便脓血者，也就是说脐下部有凝块或坚块，按之痛。而汤本求真却发现上述情况比较少见，在盲肠或阑尾部以及与之相对称的左侧腹部各有一个凝块或坚块，按之即痛者反而多见。因此两种说法合并可作本方之腹证，只要有此腹证，不沦是盲肠炎还是其他疾病，都应当使用本方。
推而广之，可以认为本方是治疗盆腔乃至腹腔炎性包块或脓肿的良方。但本方的主治又不止这些，如《类聚方广义》载“治诸痈疽、疔*、下疳、便*、淋疾、痔疾、脏*、瘰疬、流注、陈久疥癣、结*、瘘疱、无名恶疮、脓血不尽，腹中凝闭或有块，二便不利者”。尾台榕堂治疗一妇人，经水闭止五个月，医师和产婆均以为妊娠，甚至用了孕妇带，至十一个月仍未生产。经诊似妊娠但未妊娠，乃闭经症。据此，与大*牡丹皮汤，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血块，持续二十余日血方止。腹状如常，翌月月经至，于该月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎杂志》）。刘渡舟治疗徐某，男，44岁。自诉因作痔疮手术后．遗有腹痛。曾进行灌肠治疗，检查左侧降结肠处有一条索状物，上抵于胁，胀痛不堪，不能饮食，且大便下痢脓液、烂肉样物。每日大便五、六次，里急后重。脉弦而滑，舌苔*腻。辨证为肝胆热邪，迫及于肠．伤及气血，挟有瘀滞，……投大*牡丹汤加味。药后泻下臭秽粪便甚多，服至三剂而墓本痊瘳（《金匮要略诠解》刘渡舟治验）。
应用本方要注意下列情况。
一、本方适合急性阑尾炎的未成脓期，处于充血水肿的病理阶段而全身感染症状明显者，且不可用于阑尾坏疽、阑尾周围脓肿及阑尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中*性休克者。若已化脓则下之有引起腹膜炎之危险。是否成脓除了结合脉象外还可进行B型超声等相关检查。
二、本方和薏苡附子败酱散都主治肠痈，但后者所主为慢性化和已化脓的类型，临床宜注意。
三、使用本方时若出现腹痛腹胀加重，伴有反跳痛，则提示阑尾穿孔可能，不可再用本方，应及时转外科治疗以免误事。若服后大便呈灰黑色泥糊样，则为热*外泻，说明病有转机。
四、大*牡丹汤方中瓜子有冬瓜子和栝楼子两种，都可使用。不过，也有学者认为经方中的瓜子当为栝楼子而非冬瓜子（柴中元，孙森康，对经方中“瓜子”的认识，河南中医，；5：18）。其加味药多为蒲公英、野菊花、金银花、红藤、败酱草等清热解*药，以及川楝、枳实、厚朴、乳香、没药、丹参、赤芍等行气活血药；合方使用则与大柴胡汤合用的机会较多。
[原文点睛]
肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大*牡丹汤主之。（《金匮要略》第十八篇第四条）
大*四两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
[注论精选]
丹波元坚：按痈肿之病，不沦内外诸证，初起也，乘其未溃而夺之；其既成也，扶正气以外托。故葶苈大枣泻肺汤，肺痈逐*之治也，桔梗汤，肺痈排脓之治也；大*牡丹汤，肠痈逐*之治也，薏苡附子败酱散，肠痈排脓之治也。盖疡医之方，皆莫不自此二端变化也，亦即仲景之法则也（《金匮要略述义》）。
吴谦等：肠痈者，其证则少腹肿硬，按之即痛，可知痈在内也；溺时如淋，尿色自调．可知肿碍之也。时时发热，汗出恶寒，似有表病．而实非表病也。其脉迟紧，则阴盛血未化，其脓未成，可下之，大便当有血也。若其脉洪数，则阳盛血已腐，其脓已成，不可下也。下之以大*牡丹汤，消瘀泻热也（《医宗金鉴》）。
尤在泾：肿痈，疑即肠痈之在下者，盖前之痈在小肠，而此之痈在大肠也。大肠居小肠之下，逼处膀胱，致小腹肿痞，按之即痛如淋，而实非膀胱之害，故乃小便自调也。小肠为心之合，而气通于血脉，大肠为肺之合，而气通于皮毛，故彼脉数身无热，而此时时发热，自汗出，复恶寒也。脉迟紧者，邪暴遏而荣未变。云可下者，谓可下之令其消散也。脉洪数者，*已聚而荣气腐。云不可下者，谓虽下之而亦不能消之也。大*牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血（《金匮要略心典》）。
程云来：则形于外，痞则著于内。少腹既已痞肿，则肠痈已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹为厥阴经脉所过，厥阴脉循阴器，故按少腹而痛引阴茎，有如淋状，而小便则自调也。灵枢经曰：有所结气归之。内既有痈，则荣卫稽留于内，而不卫外，故令有发热汗出恶寒也。脉迟紧者，则热未聚，而肉未腐，故宜大*牡丹汤下之，以消其肿疡。若脉洪数，则脓已成，将成溃疡，不可下也。大*牡丹汤，在当有血句下，以古人为文法所拘，故缀于条末，伤寒论中多有之。按上证痈在小肠，以小肠在上，痈近于腹，则位深，但腹皮急而按之有如肿形，故用前汤，导其*从小便而出。此证痈在大肠，以大肠在下，痈隐少腹，其位浅则有痞肿之形，其迹易见，其按即痛，故用大*牡丹汤，排其脓血从大便而下也（《金匮要略直解》）。
高学山：可下不可下，非谓下文之大*牡丹汤，当指大承气及桃核承气或抵当九而言。盖初起痈势未成，大承气下之，则实去、热消，而痈故可散，即痈成而未脓者，犹可以桃核、抵当血内溃而何?痈脉火炽，非热*外搏而何?内溃之势已欲外搏，服知脓已成矣。脓已成者，不特大承气之徒下实热不可任，凡桃核、抵当之单下瘀血，劝；不可任，故曰不可下。犹言此不得以寻常之例下之耳，主大*牡丹汤者……则实热脓血俱去矣。……李氏旧注，为本方在脓未成可下之之下，误。如果为下未脓之方，则成脓者，将死不治乎，抑别有方未传，或传而残缺耶，且后不得曰有脓当下矣（《高注金匮要略》）。
案例
张某，男，21岁。患者凌晨4时出现右下腹疼痛，医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛（+）。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示：右下腹阑尾可见一2.5cm×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。医生建议住院手术治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可。脉细，舌淡红，苔根薄*腻。证属瘀热阻滞，张广中主任治以大*牡丹汤原方：大*9g，丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。3剂，水煎服。
年5月7日诊：患者诉服药一煎后即疼痛减轻，1剂药物服完已基本无疼痛，服药2剂后疼痛完全消失。
体会
大*牡丹汤出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之。大*牡丹汤主之。”原方为“大*四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法为：“上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。”大*、芒硝泻热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争，但功用总为排脓散壅消肿，甜瓜子擅于化痰、排脓，脓成者宜之；瓜蒌子擅于清肺、滑肠，肺热便闭者宜之；冬瓜子擅于消痈、利水，脓未成者宜之。一般情况下三药可通用，也可同用，本案中所用为冬瓜子。诸药相合，共奏化瘀泻热消痈之功。因患者煎服不便，故此五味药物同煎。
关于“有脓当下，如无脓，当下血”的争议
患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征。病机为瘀血与热*阻滞，故予大*牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大*牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”，指脓已成者，服药后下脓或泻下；脓未成者，服药后下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大*牡丹汤，肠痈已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”
关于便秘一症
大*牡丹汤使用时多有便秘一症，发热临床观察可有可无。笔者曾治一30岁女性高某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用一个月后，面部出汗向正常转变，色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎”，欲治以大剂量抗生素，患者询于余，处以大*牡丹汤原方（考虑脓未成用冬瓜子），芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。
患者复诊时诉服药一煎即得泻，疼痛大减，服药一剂半，疼痛消失，遂停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。
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